Une infirmière clinicienne du Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) de la Capitale-Nationale, qui a administré par mégarde un agent paralysant à une patiente, croyant qu’il s'agissait d’un médicament réduisant l’acidité gastrique, s’est vue imposer une période de radiation de cinq mois.

Dans une décision rendue le 14 avril dernier, le conseil de discipline de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ) a déclaré que Marie-Pier Huot avait fait preuve de négligence en injectant le Zemuron au lieu du Zantac, contrevenant ainsi à l’article 45 du Code de déontologie des infirmières et infirmiers.

L’exposé conjoint des faits produit en preuve lors de l’audition devant le conseil de discipline nous apprend que, vers 13 h 20, le 4 novembre 2023, une patiente présentant des symptômes s’apparentant à une réaction allergique cutanée se rend à l’urgence de l’Hôpital régional de Portneuf.

Plaques rouges

La dame a des plaques rouges sur l’ensemble du corps qui la démangent. Elle a l’impression d’avoir la gorge enflée, doit continuellement se racler la gorge et sent qu’elle a du mal à respirer.

Vers 14 h, elle est admise dans l’aire ambulatoire et placée sous la responsabilité de Marie-Pier Huot, qui est affectée au quart de jour. Environ une demi-heure plus tard, elle est évaluée par un médecin, qui lui prescrit du Benadryl, du Zantac et du Solu-Medrol.

Les événements se sont produits à l’Hôpital régional de Portneuf. (Photo d’archives)

Photo : Radio-Canada / Guylaine Bussière

C’est Mme Huot qui est chargée de préparer et d’administrer les médicaments prescrits à la patiente. À l’aide de son identifiant et de sa biométrie, l'infirmière ouvre une session dans le cabinet Pyxis, un système automatisé de distribution de médicaments utilisé en milieu hospitalier.

Au moment de retirer le Zantac, un inhibiteur de production d’acide gastrique, l’infirmière inscrit la lettre « Z » pour obtenir la liste des médicaments commençant par cette lettre. Par mégarde, elle sélectionne le Zemuron, un inhibiteur neuromusculaire, ou agent paralysant, utilisé notamment pour les intubations.

Avertissement

En cliquant sur le Zemuron, le cabinet de distribution émet une alerte pour signifier que son administration doit être précédée d’une double vérification indépendante (DVI). Une fenêtre surgissante s’affiche sur l’écran. Elle indique en lettres majuscules le message « haut-risque : double signature FADM ». L’acronyme FADM signifie Feuille d’administration des médicaments.

L’infirmière ignore l’alerte DVI. D’ailleurs, au moment d’administrer le médicament, aucune DVI ne sera effectuée. L’écran du cabinet Pyxis indique à Marie-Pier Huot l’emplacement du Zemuron. Une nouvelle fenêtre surgissante s’affiche pour préciser que le contenant du médicament doit être numérisé, ce que fera l’infirmière.

Contrairement au Zantac et à sa molécule de remplacement, la Famotidine, le Zemuron est un médicament identifié à haut risque. Il est entreposé dans le réfrigérateur de la pharmacie de l’urgence, tandis que le Zantac est placé dans le cabinet Pyxis.

L’infirmière a eu recours à un cabinet Pyxis semblable à celui sur la photo pour préparer les médicaments administrés à la patiente.

Photo : Crédit : Becton, Dickinson and Company (BD)

L’infirmière se rend donc au réfrigérateur pour récupérer le Zemuron. La boîte contenant le médicament se trouve dans un casier de couleur rouge, couleur qui est réservée aux médicaments à niveau d’alerte élevée.

De plus, un pictogramme rouge de forme octogonale, inspiré du panneau de signalisation « Arrêt », est apposé à l’avant du casier. Le pictogramme porte les inscriptions« alerte élevée » et « double vérification » écrites en lettres majuscules. Au cours de l’enquête, l’infirmière racontera ne pas s’être penchée et avoir pris la boîte du médicament à tâtons, sans apercevoir le casier rouge et le pictogramme d’avertissement.

La boîte contient un sac en plastique sur lequel est écrit le nom générique du médicament, Rocuronium. La fiole de Zemuron se trouve à l’intérieur du sac.

Autres mises en garde

L’infirmière se rend alors compte qu’il ne s’agit pas du Zantac. Selon son témoignage, elle croit avoir en main le substitut de ce médicament. Elle sort ensuite la fiole de Rocuronium de sa boîte en vue de le préparer. La fiole porte l’inscription « Rocuronium bromide injection » et les mots « paralyzing agent » en lettres rouges. L’infirmière ne lit pas ce qui est inscrit sur la fiole ou n’en tient pas compte.

Pour ouvrir la fiole, il faut d’abord retirer un capuchon de couleur rouge qui porte lui aussi la mention « paralyzing agent », cette fois en caractères blancs et gras. L’infirmière retire le capuchon en ignorant encore une fois l’inscription.

Comme dernière mesure de précaution, les mêmes mots « paralyzing agent » sont visibles tout autour de la membrane qui doit être percée afin de prélever le liquide que contient la fiole. L’infirmière insère malgré tout l’aiguille et prélève le Rocuronium, ignorant du même coup l’ultime mise en garde lui étant adressée.

L’article 45 du Code de déontologie des infirmières et infirmiers stipule que « lors de l’administration ou de l’ajustement d’un médicament ou d’une autre substance [...] l’infirmière ou l’infirmier doit, notamment, avoir une connaissance suffisante du médicament ou de la substance et respecter les principes et méthodes concernant son administration ». (Photo d’archives)

Photo : Getty Images / iStockPhoto

Elle administre d’abord à la patiente le Benadryl et le Solu-Medrol, respectivement vers 15 h et 15 h 10. Aux alentours de 15 h 15, l’infirmière commence l’administration par voie intraveineuse du Rocuronium. Au moment de l’injection, la patiente dit à l’infirmière sentir un engourdissement au niveau des mains. Marie-Pier Huot lui mentionne que ce symptôme sera surveillé, puis elle s’absente quelques instants.

L’intensité des engourdissements ressentis par la patiente augmente. Au moyen d’une cloche mise à sa disposition, elle appelle l’infirmière. Cette dernière accourt et diminue la vitesse d’administration du médicament, avant de quitter à nouveau la pièce.

Paralysée

Quelques minutes plus tard, vers 15 h 20, la patiente sent que l’engourdissement progresse rapidement. Elle est consciente, mais a du mal à respirer et ne peut presque plus bouger. Il lui est impossible d’articuler un mot.

Elle sent que "l’espace pour respirer se rétrécit". Elle se dit que, si elle ne réussit pas à sonner la cloche pour appeler à l’aide, elle va mourir. De peine et de misère, elle réussit à appeler une troisième fois en coinçant le bouton de la cloche d’appel sur le côté du lit avec l’os de son pouce, peut-on lire dans l’exposé conjoint des faits.

L’infirmière revient dans la chambre et constate la chute de la saturation (taux d’oxygène dans le sang) de la patiente. Elle arrête aussitôt la perfusion, transfère la patiente en salle de réanimation et avise le médecin.

La syndique adjointe de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, France Desroches, a porté plainte contre Marie-Pier Huot. (Photo d’archives)

Photo : Radio-Canada / Daniel Thomas

Ce dernier constate que la patiente présente une importante dyspnée (sensation subjective d’essoufflement ou de difficulté à respirer), une difficulté à inspirer et à parler ainsi qu’une désaturation marquée (55 %)­. Quelques instants plus tard, l’infirmière lui administre une dose d’épinéphrine (adrénaline) au moyen d’un auto-injecteur EpiPen.

Une [autre] infirmière positionnée au niveau de la tête de [la patiente] utilise un ballon pour tenter de forcer l’air dans ses poumons, l’encourage à rester avec eux, à se battre, lui rappelant ses enfants, est-il relaté dans la décision disciplinaire.

Au bout de quelques minutes, l’état et les capacités de la patiente reviennent à la normale. La dame décrit alors au médecin avoir eu la sensation d’être paralysée, de pouvoir entendre, tout en étant incapable de bouger, de parler et de respirer.

Congédiement

Le 9 novembre, l’infirmière est suspendue avec solde le temps que l’enquête visant à faire la lumière sur l’incident soit menée. Le 16 novembre, elle rencontre les gestionnaires de son employeur afin d'offrir sa version des faits. Elle demeure suspendue pour fins d’enquête, mais sans solde. Le 15 décembre, le CIUSSS de la Capitale-Nationale la congédie.

À la suite des événements du 4 novembre 2023, la syndique adjointe de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, France Desroches, porte plainte contre Marie-Pier Huot auprès de son conseil de discipline.

Par l’entremise de son avocat, Mme Desroches soutient que l’infirmière a fait preuve d’une grave négligence. Elle fait remarquer que plusieurs mesures, dont la double vérification indépendante, ont été mises en place pour éviter qu’une telle erreur ne survienne. Ces garde-fous n’ont toutefois pas empêché Mme Huot d’administrer le mauvais médicament à sa patiente.

Avant les événements du 4 novembre 2023, l'intimée n'avait pas d'antécédent disciplinaire auprès de son ordre professionnel. (Photo d'archives)

Photo : Radio-Canada

La syndique adjointe plaide que l’expérience de l’employée, qui cumule près de 17 années de pratique, constitue un facteur aggravant.

L’erreur commise par Marie-Pier Huot a eu d’importantes conséquences pour la patiente, qui a été en arrêt de travail durant 14 mois avant de réintégrer progressivement son emploi. Elle raconte avoir le sentiment d’être morte le 4 novembre 2023 et d’avoir été ressuscitée.

Depuis les événements reprochés à l’intimée, la cliente [Mme B] mentionne ne plus être la même, être brisée et être devenue l’antithèse d’elle-même. Elle qui était une […], pleurait constamment et a dû composer avec des crises de panique, une perte d’orientation dans l’espace et une incapacité à se concentrer, mentionne l’exposé conjoint des faits.

Sanction

La patiente, qui a fait l’objet d’un suivi psychologique et a bénéficié du soutien d’une travailleuse sociale, considère avoir dû faire le deuil de son ancienne vie depuis les événements, qui l’ont grandement diminuée.

Marie-Pier Huot, qui a collaboré à l’enquête du conseil de discipline, a reconnu sa culpabilité. Elle a également exprimé des remords et son désir de s’amender.

Sur recommandation des parties, le conseil de discipline de l’OIIQ a imposé à l’infirmière clinicienne une période de radiation de cinq mois.